ANEXO III-A - FICHA DE CADASTRO FÍSICO E SOCIAL
A elaboração do Cadastro Físico e Social requer o levantamento, no mínimo, das seguintes informações para todas as famílias candidatas a beneficiárias, que se encontram dentro do perímetro de intervenção da proposta.
O Cadastro Físico e Social deverá ser realizado com base na verificação dos documentos comprobatórios de atendimento aos critérios de elegibilidade e priorização das famílias e no registro visual da situação dos domicílios, cabendo ao Agente Promotor assegurar que a situação do domicílio e os documentos comprobatórios apresentados guardam correspondência com as opções marcadas no formulário do cadastro.
O Agente Promotor poderá acrescentar outras informações que julgar pertinentes ao Cadastro Físico e Social.
1\. Identificação do imóvel:
a) UF: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
b) Município: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
c) Bairro: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
d) Nome do perímetro de intervenção da proposta:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
e) Endereço:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
f) Relação com o imóvel: ( ) próprio ( ) locado ( ) emprestado ( ) cedido ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
g) Uso: ( ) residencial ( ) comercial ( ) misto.
h) Tempo de residência: \_\_\_\_\_ anos
i) Atendido por rede de distribuição de energia elétrica ( ) sim ( ) não
j) Atendido por rede de abastecimento de água ( ) sim ( ) não
k) Atendido por rede de esgotamento sanitário ( ) sim ( ) não
l) Atendido por pavimentação ( ) sim ( ) não
m) Atendido por sistema de drenagem ( ) sim ( ) não
1.1\. Caracterização social do grupo familiar:
a) Quantidade de moradores no domicílio? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
b) Identificação de pessoa indígena no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
c) Identificação de pessoa quilombola no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
d) Identificação de pertencimento a comunidades tradicionais no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
e) Identificação de pessoa trans no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
f) Existência de crianças e adolescentes no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
g) Existência de idosos no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
h) Existência de pessoas com deficiência e/ou mobilidade reduzida no núcleo familiar? Quantos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
i) Renda familiar bruta mensal (R$):\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
1.2 Identificação do(a) titular do imóvel:
a) Nome: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
b) Identidade de gênero (do responsável familiar): ( ) mulher cis ( ) homem cis ( ) mulher trans ( ) homem trans ( ) não binário ( ) não informado
c) Raça/cor (do responsável familiar): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
d) Filiação: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
e) Naturalidade: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
f) Data de nascimento (se menor de 18 anos, informação sobre a emancipação): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
g) Número da carteira de identidade ou registro geral - RG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
h) Número do Cadastro de Pessoa Física - CPF: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
i) Número de Identificação Social - NIS: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
j) Telefone para contato: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
k) Ocupação: ( ) desempregado ( ) empregado (CLT) ( ) servidor público ( ) autônomo ( ) estagiário ( ) menor aprendiz ( ) aposentado ( ) pensionista ( ) ajuda/doação de terceiros ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
l) Benefícios sociais: ( ) seguro-desemprego ( ) auxílio-doença ( ) bolsa família ( ) tarifa social de energia elétrica ( ) carteira do idoso ( ) identidade jovem ( ) BPC ( ) outros:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
m) Escolaridade: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
n) Renda bruta mensal do titular (R$): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
o) Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) União estável ( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a). Se casado (a):
o.1) Data: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
o.2) Regime de bens: ( ) comunhão parcial, ( ) comunhão universal, ( ) separação total, ( ) participação final nos aquestos
p) Se possui outro imóvel:
p.1) Forma de aquisição do segundo imóvel: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
p.2) Relação com o imóvel: ( ) próprio, ( ) locado, ( ) emprestado, ( ) cedido, (...) outros;
p.3) Uso: ( ) residencial, ( ) comercial ou ( ) misto.
1.3\. Identificação do(a) cônjuge ou companheiro(a), se houver:
a) Nome: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
b) Identidade de gênero (do responsável familiar): ( ) mulher cis ( ) homem cis ( ) mulher trans ( ) homem trans ( ) não binário ( ) não informado
c) Raça/cor (do responsável familiar): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
d) Filiação: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
e) Naturalidade: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
f) Data de nascimento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
g) Número da carteira de identidade ou registro geral - RG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
h) Número do Cadastro de Pessoa Física - CPF: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
i) Número de Identificação Social - NIS: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
j) Telefone para contato: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
k) Ocupação: ( ) desempregado ( ) empregado (CLT) ( ) servidor público ( ) autônomo ( ) estagiário ( ) menor aprendiz ( ) aposentado ( ) pensionista ( ) ajuda/doação de terceiros ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
l) Benefícios sociais: ( ) seguro-desemprego ( ) auxílio-doença ( ) bolsa família ( ) tarifa social de energia elétrica ( ) carteira do idoso ( ) identidade jovem ( ) BPC ( ) outros:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
m) Escolaridade: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
n) Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
1.4\. Caracterização dos integrantes do grupo familiar:
a) Nome: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
b) Número de Identificação Social - NIS:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
c) Relação familiar ou parentesco em relação ao titular: ( ) filho(a), ( ) enteado(a), ( ) neto(a), ( ) pai/mãe, ( ) avô/avó, ( ) sobrinho(a), ( ) outros.
d) Identidade de gênero (do responsável familiar): ( ) mulher cis ( ) homem cis ( ) mulher trans ( ) homem trans ( ) não binário ( ) não informado
e) Data de nascimento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
f) Ocupação: ( ) desempregado ( ) empregado (CLT) ( ) servidor público ( ) autônomo ( ) estagiário ( ) menor aprendiz ( ) aposentado ( ) pensionista ( ) ajuda/doação de terceiros ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
g) Benefícios sociais: ( ) seguro-desemprego ( ) auxílio-doença ( ) bolsa família ( ) tarifa social de energia elétrica ( ) carteira do idoso ( ) identidade jovem ( ) BPC ( ) outros:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
h) Escolaridade: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
i) Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
1.5 Valor da renda bruta mensal: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (Somatória da renda familiar bruta mensal (R$), considerando a renda de todos os membros do grupo familiar, não computados os benefícios temporários de natureza indenizatória, assistencial ou previdenciária.)
2\. Caracterização do imóvel:
a) Estrutura: ( ) estável ( ) não estável
b) Necessidade de reconstrução ou total substituição, devido a situação de risco ou extrema precariedade: ( ) sim ( ) não
c) Imóvel já sofreu ou sofre alagamentos: ( ) sim ( ) não
d) Moradia consolidada em área alagada: ( ) sim ( ) não
e) Existência de infiltração, umidade ou mofo no imóvel: ( ) sim ( ) não
f) Ventilação ou iluminação insuficiente ou inadequada no imóvel: ( ) sim ( ) não
g) Existência de fissuras, trincas ou rachaduras no imóvel: ( ) sim ( ) não
h) Nº total de dormitórios: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
i) Número de banheiros de uso exclusivo do grupo familiar: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
i.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
j) Paredes externas: ( ) alvenaria com revestimento ( ) alvenaria sem revestimento ( ) madeira aparelhada ( ) taipa revestida ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
j.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
k) Cobertura: ( ) telha ( ) laje de concreto ( ) madeira aparelhada ( ) zinco ( ) palha ( ) sapê ( ) madeira aproveitada ( ) outros:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
k.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
l) Piso: ( ) terra ( ) cerâmica ( ) lajota ( ) madeira ( ) cimento ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
l.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
m) Instalações elétricas: ( ) ligação domiciliar à rede pública, ( ) possui quadro de luz ( ) fiação embutida ( ) fiação exposta ( ) eletrodutos deteriorados ( ) dimensionamento suficiente ( ) dimensionamento insuficiente ( ) outros
m.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
n) Instalações hidrossanitárias: ( ) louças e metais completos ( ) tubulações em PVC, ( ) tubulações em ferro/chumbo ( ) ligado à rede pública existente ( ) existência de caixa de gordura
n.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
o) Esgotamento sanitário: ( ) ligação à rede geral ( ) ligação à rede pluvial ( ) fossa séptica ligada à rede ( ) fossa negra ( ) lançamento direto na rua, córrego, rio ou mar, ( ) outros: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
o.1) Condições gerais aparentes: ( ) adequadas ( ) inadequadas
( ) DECLARO que todas as informações e documentos fornecidos neste cadastro são verdadeiros, completos e atualizados, assumindo total responsabilidade pela sua exatidão. Declaro, ainda, estar ciente de que a prestação de informações falsas, incompletas ou desatualizadas poderá resultar na invalidação do cadastro, suspensão de serviços, adoção de medidas administrativas cabíveis e demais consequências previstas na legislação aplicável.
( ) DECLARO estar ciente de que minhas informações poderão ser compartilhadas com terceiros responsáveis pela execução das atividades relacionadas ao objeto deste documento, sempre observados os princípios da necessidade, adequação, segurança e confidencialidade previstos na Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Assinatura do(a) candidato(a) a beneficiário
( ) DECLARO que todas as informações e documentos fornecidos neste cadastro são verdadeiros, completos e atualizados, assumindo total responsabilidade pela sua exatidão. Declaro, ainda, estar ciente de que a prestação de informações falsas, incompletas ou desatualizadas poderá resultar na invalidação do cadastro, suspensão de serviços, adoção de medidas administrativas cabíveis e demais consequências previstas na legislação aplicável.
( ) DECLARO que os dados pessoais informados neste documento serão coletados, armazenados, tratados e compartilhados com terceiros envolvidos nas atividades relacionadas a este cadastro, pertencente ao programa Periferia Viva - Regularização e Melhorias, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD. Os dados serão utilizados exclusivamente para as finalidades que justificam sua coleta e para a execução dos serviços ou obrigações aplicáveis.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Assinatura do Técnico Social
( ) DECLARO que todas as informações e documentos fornecidos neste cadastro são verdadeiros, completos e atualizados, assumindo total responsabilidade pela sua exatidão. Declaro, ainda, estar ciente de que a prestação de informações falsas, incompletas ou desatualizadas poderá resultar na invalidação do cadastro, suspensão de serviços, adoção de medidas administrativas cabíveis e demais consequências previstas na legislação aplicável.
( ) DECLARO que os dados pessoais informados neste documento serão coletados, armazenados, tratados e compartilhados com terceiros envolvidos nas atividades relacionadas a este cadastro, pertencente ao programa Periferia Viva - Regularização e Melhorias, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD. Os dados serão utilizados exclusivamente para as finalidades que justificam sua coleta e para a execução dos serviços ou obrigações aplicáveis.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Assinatura do Responsável técnico
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......................................................................" (NR)
"ANEXO IV
HABILITAÇÃO DE ENTIDADES SEM FINS LUCRATIVOS
1\. APRESENTAÇÃO
1.1 ................................................................
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IV - Anexo IV D - Declaração de Experiência do Técnico Social.
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4\. REGULARIDADE INSTITUCIONAL
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4.1.1\. capacitação jurídica, por intermédio da apresentação do ato constitutivo, estatuto ou contrato social vigente e registrado, bem como a ata de eleição da atual diretoria, também devidamente registrada;
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4.1.11\. regularidade junto ao Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal - CADIN e documentos de identificação e Cadastro de Pessoa Física - CPF dos dirigentes que representam legalmente a OSC; e
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4.2.11\. que tenha entre seus dirigentes pessoa:
4.2.11.1\. cujas contas relativas a parcerias tenham sido julgadas irregulares ou rejeitadas por Tribunal ou Conselho de Contas de qualquer esfera da Federação, em decisão irrecorrível, nos últimos oito anos;
4.2.11.2\. julgada responsável por falta grave e inabilitada para o exercício de cargo em comissão ou função de confiança, enquanto durar a inabilitação; e
4.2.11.3\. considerada responsável por ato de improbidade, enquanto durarem os prazos estabelecidos no art. 12, incisos I, II e III, da Lei nº 8.429, de 2 de junho de 1992.
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4.3\. A comprovação da regularidade referente aos itens 4.1.4 a 4.1.11 será verificada, pelo Agente Financeiro, no âmbito da análise do processo de contratação constituindo requisito obrigatório para a celebração do instrumento contratual.
5\. QUALIFICAÇÃO TÉCNICA
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5.1.1\. existência de técnico social na equipe com experiência na realização de atividades de sensibilização, mobilização, informação e envolvimento comunitário, comprovadas por meio de Declaração de Experiência do Técnico Social, na forma do Anexo IV D desta Instrução Normativa.
5.1.1.1\. O técnico social deve possuir graduação em nível superior, preferencialmente em serviço social, psicologia, pedagogia, ciências sociais, licenciatura em educação, ou áreas afins.
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5.1.2.1\. experiência na realização de ações de mobilização social ou de capacitação nas áreas de gestão participativa, programas e políticas públicas de habitação e de regularização fundiária, comprovadas por meio de declaração de experiência;
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5.1.3.1\. experiência na realização de ações de mobilização social, comprovadas por meio de declaração de qualificação técnica, na forma do Anexo IV B desta Instrução Normativa; e
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5.3.2.1\. para fins de comprovação da capacidade técnica, serão analisados os Registros de Responsabilidade Técnica - RRT ou as Anotações de Responsabilidade Técnica - ART, de acordo com as regras dos respectivos Conselhos.
5.3.2.1.1\. Cada RRT ou ART corresponderá, em regra, a uma edificação, exceto quando indicar expressamente o quantitativo de edificações abrangidas.
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